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Prevención

Consideraciones sobre los bloqueadores solares

Como reloj bien sincronizado, las notas amarillistas que aparecen en Facebook se reciclan cada temporada. En este verano, la estrella es una noticia con fotos de niños canadienses con quemaduras, ampollas o enrojecimiento intenso de la cara, supuestamente ocasionados por aplicarles bloqueador solar de la marca Banana Boat. Las imágenes y las historias impresionan. Pero nunca se comprobó que el protector que les pusieron haya sido la causa. Obviamente, las familias juraban que así fue, la compañía que no, y algunos dermatólogos especulaban que en realidad los niños tenían una dermatitis alérgica que había sido empeorada por la exposición al sol.

Los protectores solares son recomendables porque reducen el riesgo de quemaduras severas, las cuales a su vez pueden aumentar la posibilidad de cáncer de piel. De acuerdo a la Academia Americana de Dermatología, también son seguros (1). Sin embargo, quienquiera que haya querido aplicarle bloqueador a su hijo sabe las dificultades prácticas que esto implica. Alguna vez oí la analogía de que es como querer ponerle crema a un cocodrilo que se está queriendo escapar.

Vámonos por partes. El problema con el sol son los rayos ultravioleta (UV). Hay de dos tipos. Los rayos A (UVA) son los que te envejecen y arrugan la piel. Y los rayos B (UVB) penetran las capas más superficiales de la piel, te queman más, dañan más las células y causan cáncer. Entonces, el bloqueador debe proteger contra ambos.

Luego está el factor de protección solar (FPS). Las academias pediátricas recomiendan que al menos sea de 30 porque con este FPS ya se bloquea el 97% de los UVB. Pero también venden bloqueadores con FPS de 50, y hasta de 100. Eso no quiere decir que se aumente la protección al doble o triple. Y por lo tanto, es más un truco publicitario que un verdadero beneficio. Cualquier bloqueador con FPS entre 30 y 50 está bien.

En cuanto a marcas, una agencia sin fines de lucro estadounidense hace una revisión de los bloqueadores disponibles allá (2). Todas las marcas populares que tenemos acá tienen productos tanto en los “mejores” como en los “peores” de esa lista. Aquí en México no tenemos ningún comunicado oficial para escoger alguno en especial, ni tampoco para informar que alguno sea nocivo. Lo que parece estar claro es que la crema es mucho mejor que el spray.

Después viene el problema de cuándo ponerlo. El bloqueador debe aplicarse al menos 15 a 30 minutos antes de exponerse al sol o meter al agua (3). Y bueno, cuántas veces se nos olvida esto y apenas se los embarramos justo antes de que se echen un clavado en la alberca. Y ahí no se acaba la cosa. Se debe estar repitiendo cada dos horas. Levante la mano quién hace esto de forma estricta y sin consideraciones. ¿Nadie? ¿Hola? ¿Hay alguien ahí?

Finalmente, debemos enfatizar que el bloqueador solar es sólo una de las barreras contra el sol, que no es infalible y que no debemos de dejarle todo el trabajo. Hay que planear las actividades alrededor de las horas con más sol, y también usar camisas, sombreros o cachuchas y lentes oscuros. Y si vamos a visitar arrecifes de coral u otros santuarios naturales, los bloqueadores biodegradables son la mejor opción.

  1. Academia Americana de Dermatología. Is sunscreen safe? 2018.
  2. Environmental Working Group. EWG’s 12th Annual Guide to Sunscreens. 2018.
  3. González Rodríguez MP. Fotoprotectores ¿Cuál utilizar?. EnFamilia Academia Española de Pediatría. 2015.
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Niño sano

La temperatura del cuarto del bebé

Los pediatras, y posiblemente la mayoría de los médicos, también fungimos como árbitros. Aunque no te enseñan cómo hacerlo en la residencia o en la carrera, a los pocos días de atender familias te topas con conflictos que debes mediar. Algunos son graves, otros son triviales. Y pocos son tan frecuentes como el intenso debate que se presenta cuando el bebé ha llegado a casa y se tiene que decidir la temperatura de la habitación. La mamá o el papá caluroso quiere el aire acondicionado a 21ºC o menos. La mamá o el papá friolento quiere que esté a 25ºC o más. Y dicha discusión se lleva a la consulta con el pediatra, quien tiene que interceder y dar un veredicto.

En una ciudad tan cálida como la nuestra existe un generalizado miedo al frío. Con que la temperatura baje un poco es suficiente para que se saquen los suéteres (prenda que las mamás le ponen a sus hijos cuando ellas tienen frío) y los cobertores. Es entendible, entonces, que se quiera proteger aún más a un recién nacido.

En las primeras horas de vida, los bebés no son capaces de regular su temperatura. Por eso, desde hace décadas la OMS recomienda que el sitio donde vayan a nacer esté al menos a 25ºC, ya sea un quirófano o una sala de labor (1). Poco a poco, el recién nacido se va adaptando, y en pocos días mantiene sin problema su cuerpo entre los 36.5 y los 37.5ºC, al igual que un adulto.

Una vez que el recién nacido regula su temperatura, lo cual normalmente se logra en la primera semana de vida, ahora sí viene la polémica del aire acondicionado. ¿Cuál es la temperatura ideal? ¿Cuál es la más segura?

Consideremos las recomendaciones que se hacen en países donde sí hace frío (ej. Inglaterra). No hay un consenso científico pero comúnmente les dicen que mantengan el cuarto entre 16º y 20ºC (2). Y acá, como no estamos acostumbrados, nos peleamos porque alguien le quiere bajar al aire a 22ºC. La realidad es que los bebés pueden tolerar un rango amplio de temperaturas, sólo hay que cuidar cómo los vestimos porque arroparlos de más se ha asociado al síndrome de muerte súbita del lactante, la infame muerte de cuna (3).

Entonces, ¿exactamente a cuántos grados ponemos el aire? Volviendo al primer párrafo, temperaturas entre 21 y 25ºC son seguras, así que la familia tendrá que acordar una en la que tanto el bebé como los papás estén confortables.

  1. Thermal protection of the newborn: a practical guide. Ginebra, 1997.
  2. NHS Sheffield. Safe sleep for your baby. http://www.sth.nhs.uk/clientfiles/File/Sleep%20Safe%20inners%20[web][1].pdf
  3. Moon RY, AAP Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics. 2016; 138. pii: e20162940.
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Mitos y realidades Prevención

Si tiene mocos, ¿se puede vacunar?

¿Cuántas veces les ha pasado? Después de hacer malabares para poder ir a la clínica o al centro de salud para vacunar a tu bebé, y después de esperar más de lo que creías, finalmente es tu turno y resulta que no quieren vacunar al niño porque tiene mocos. Frustrante, ¿verdad?

¿Son los mocos una contraindicación para poner las vacunas? En realidad no, pero es una precaución.

Las contraindicaciones son situaciones en las que la persona tiene un riesgo más alto de presentar una reacción adversa grave al ponerle una vacuna. Estas condiciones son variadas, dependen de cada persona y también del tipo de vacuna. Por ejemplo, un niño con una inmunodeficiencia grave (en la que sus “defensas” no funcionan bien) no debe recibir una vacuna hecha con un virus atenuado, como la triple viral que se pone al año.

Las precauciones, en cambio, son situaciones en las que podría haber una confusión para hacer un diagnóstico, o en las que podría comprometerse la capacidad del cuerpo para producir anticuerpos.

Si un niño comenzó con mocos, y lo vacunan y presenta fiebre, ¿cuál es la causa? ¿Tiene calentura porque tiene una infección respiratoria o sólo es un efecto leve de la vacuna?

El dilema se complica con los niños de guardería que tienen moco eterno. En ellos, si quisiéramos esperar a que se libren al 100% de los mocos, todas sus vacunas se retrasarían.

Entonces, ¿cuál es el mensaje? Debemos mantener una buena comunicación con el equipo de salud. El médico puede verificar si el moco que tiene un niño que acude a guardería es debido a un proceso agudo en el cual es mejor esperar un tiempo antes de vacunar. Si se trata de algo alérgico o es lo que queda de un cuadro que ya se está resolviendo, se puede dar luz verde para su aplicación.

Y debe quedar claro que las contraindicaciones y las precauciones pueden ser temporales. Si no se puede hoy, tal vez se pueda mañana (o meses o años después).

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Prevención

Uso del casco desde el primer triciclo

¿Cuál es tu impresión al ver a un niño de unos dos o tres años montado en un triciclo, o en una bicicleta con llantitas entrenadoras, usando un casco? ¿Es sobreprotección por parte de los papás o está bien que usen casco desde chiquitos?

Si el niño pequeño va lento en su triciclo por una acera plana, ¿necesita protección en la cabeza? La realidad es que es muy poco probable que tenga un accidente serio. Pero de eso no se trata. El objetivo principal de enseñar a los niños a que lo usen desde temprana edad es formarles el hábito.

A principios de este año se publicó una revisión sistemática que incluye 40 estudios evaluando la efectividad de los cascos en personas que andan en bicicletas (1). Treinta y cuatro de esos estudios incluyeron niños. En dicha revisión se encontró que, comparado con personas que no lo usan, el casco reduce 51 por ciento las lesiones en la cabeza, 69 por ciento las lesiones craneales graves, 33 por ciento las lesiones en cara, y 65 por ciento las lesiones mortales. Estos números son dramáticos, replican lo encontrado en revisiones previas (2) y deberían ser suficientes para convencernos. Pues no es así. Triunfa el “no pasa nada” sobre la prevención.

En recientes años, grupos grandes de personas de todas las edades se han apoderado de las calles de nuestra ciudad una y otra vez. Es aplaudible el esfuerzo de muchos para aumentar la actividad física aún con las elevadas temperaturas y con la -falta de- cultura vial. Pero si ya estamos intentando hacer algo saludable, no hay que quedarnos a la mitad.

Hay diferentes estrategias para incrementar la utilización del casco. Las campañas publicitarias y/o educativas tanto en comunidades como escuelas sirven (3). Y se supone que también ayuda la implementación de leyes para su uso (4). Sin embargo, esas intervenciones requieren esfuerzos a grandes escalas.

En lo individual podemos poner nuestro granito de arena. Enseñémosles a nuestros hijos a usar el casco desde el primer momento que se trepan a una bicicleta. Es más, aprovechemos el momento porque a esas edades se parecen a la Hormiga Atómica y queda la foto para el recuerdo.

1. Olivier J, Creighton P. Bicycle injuries and helmet use: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2017 Feb 1;46(1):278-292.

2. Thompson DC, Rivara F, Thompson R. Helmets for preventing head and facial injuries in bicyclists. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4. Art. No.: CD001855.

3. Owen R, Kendrick D, Mulvaney C, Coleman T, Royal S. Non-legislative interventions for the promotion of cycle helmet wearing by children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD003985.

4. Macpherson A, Spinks A. Bicycle helmet legislation for the uptake of helmet use and prevention of head injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD005401.

Artículo publicado en Noroeste

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Mitos y realidades

¿La fiebre produce ampollas?

Más de uno responderá que sí. No hay duda de que a veces salen ampollas después de que alguien tiene fiebre. Pero, ¿en verdad la fiebre las produce o es otra leyenda urbana? La realidad es que sí es cierto, a medias.

Resulta que el virus del herpes es sumamente común. Tanto, que casi todos lo adquiriremos en algún momento de nuestras vidas. Tiene dos grandes tipos: el 1, que por lo general se relaciona a infecciones en la boca, y el 2, que infecta áreas genitales. Ambos pudieran causar otras diversas y más graves infecciones incluyendo oculares, neurológicas, cutáneas o respiratorias pero afortunadamente no son tan frecuentes y ocurren más en personas con algún tipo de inmunodeficiencia. Hoy nos enfocaremos en la infección más común del tipo 1.

En el momento que contraes un virus del herpes tipo 1 se firma un contrato estilo matrimonio, “hasta que la muerte los separe”. Lo más frecuente es que en la primera infección se produzcan síntomas en la boca. En la infancia se pueden inflamar mucho las encías, aparecer ampollas o llagas en las mismas, e incluso, como en todas las infecciones por virus, puede haber fiebre. Esto se conoce como gingivoestomatitis herpética. Aunque existe un antiviral específico, muchas veces ni siquiera es necesario usarlo porque nuestro cuerpo autolimita la infección y ceden los síntomas sin problema. Pero eso no quiere decir que nos hemos curado. El virus se refugia en nuestros ganglios nerviosos y espera la oportunidad para volver a brotar. He ahí donde viene la asociación entre fiebre y ampollas.

Para una persona que ya tiene el virus del herpes en su cuerpo, pueden existir disparadores que lo reactiven. En algunas personas puede ser estrés emocional. En otras puede ser la exposición al Sol. En algunas mujeres puede ser la menstruación. Y en otras personas puede ser algún cuadro febril. Estos factores desencadenantes se conocen desde hace muchos años (1,2).
Así que cuando una persona tiene fiebre el virus del herpes puede despertar y luego producir ampollas. Estrictamente hablando, la fiebre no produjo las ampollas. Pero está claro que sí tiene relación con ellas.

1. Spruance SL, et al. N Engl J Med. 1977 Jul 14;297(2):69-75.
2. Young SK, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976 Apr;41(4):498-507.

Publicación del periódico Noroeste

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Niño sano

Mi hijo no se deja limpiar los oídos

Frecuentemente, cuando estoy a punto de revisarle los oídos a un niño, me comenta la mamá: “los ha de traer muy sucios porque no se los deja limpiar”. La frase es entendible, pero la pregunta más importante es, ¿se deben limpiar?

Aunque la cera del canal auditivo, o ‘cerilla’, puede ser desagradable a la vista o al olfato de muchos, ésta tiene su función. No es un adorno ni una ocurrencia del cuerpo. Sirve para lubricar el conducto y protegerlo un poco contra infecciones. Sabiendo esto podemos comprender que obsesionarse con quitarla tal vez no sea tan buena idea.

Este mes se publicó en la revista Journal of Pediatrics un análisis de lesiones del oído producidas por los famosos cotonetes de algodón. Es un estudio que abarca dos décadas e incluye más de 250,000 pacientes tratados. Aunque son 20 años de estudio, me sorprendió la cantidad de accidentes reportados. Las circunstancias en las que ocurren son esperadas: más del 70% pasó cuando se estaban limpiando los oídos, más del 75% se las causó la propia persona, y casi el 10% fue al estar jugando. El 2% sucedió porque otra persona les empujó el cotonete. Finalmente, el grupo de edad con mayor tasa de lesiones fue el de los niños de 0 a 3 años. Más del 30% de estos pequeños, en particular, acudieron a urgencias con una perforación del tímpano.

Si los cotones pueden ocasionar daño, ¿vale la pena su uso?

La Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello responde que no. Al contrario, su uso empuja la cerilla más adentro del canal y luego provoca taponamientos. Sólo hay dos situaciones en las que dicha Academia recomienda que se “limpien las orejas”:  cuando la producción y la acumulación de cerilla es tal que produce síntomas, o cuando le impide al médico evaluar el conducto y el tímpano.

Entonces, si el niño no se deja limpiar los oídos con cotonetes, ¡qué bueno! En la mayoría de los casos no es necesario, y si hay síntomas es mejor acudir a su doctor.

 

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Enfermedades Noticias

Qué escándalo se hace por un virus común

A ver, a ver, ¿qué está pasando?

Hace unas semanas salió una noticia en un periódico causando alarma por un virus “fatal” y “temido” que estaba provocando epidemias en algunos estados de la república. Hoy sale, en otro periódico, un llamado a la prevención porque, aunque “no se han reportado casos de este virus en nuestro estado”, se quiere evitar que llegue.

Me refiero a un microorganismo cuyo nombre no conocía la gente hasta hace un mes, a pesar que los pediatras sabemos de él desde nuestros primeros contactos con pacientes: el virus Coxsackie.

Este virus pertenece a un grupo llamado enterovirus. Son bichos muy comunes, con diferentes serotipos, y bastante contagiosos especialmente en niños pequeños. Se transmiten fácilmente por contacto directo, por eso el lavado de manos es la única manera de tratar de prevenirlos. Se supone que son más frecuentes en verano, pero en los climas tropicales como el de nuestra localidad se podrían aislar durante todo el año.

Pero más que dar una reseña de su fisiopatología, lo que más quisiera transmitir es que son sumamente inofensivos en la inmensa mayoría de las personas. Incluso sería difícil resumir el espectro de enfermedades que producen porque varía dependiendo del tipo de enterovirus y de la persona a quien infectan. Pueden presentarse simplemente con fiebre, o como una enfermedad que se llama mano-pie-boca (en la que aparecen ampollas en la mano, en los pies y en la boca), u otra que se llama herpangina (en la que aparecen úlceras como las del herpes en las “anginas”), o como simples ronchas en la piel.

Hace más de 10 años hubo una epidemia de más de 300 niños con meningitis por estos virus (incluyendo Coxsackie y Echovirus), quienes fueron atendidos en el Hospital Pediátrico de Sinaloa. Aún en esta rara pero temida versión de la enfermedad a los niños les fue muy bien.

Eso sí, los enterovirus son bastante escandalosos porque muchas veces producen fiebre alta. Y es cierto que, en personas con cáncer, o en recién nacidos, o en otras poblaciones vulnerables, podrían causar complicaciones. Pero eso aplica prácticamente para cualquier infección. No considero prudente el tenor amarillista que se le está dando en las noticias.

Ahora, su diagnóstico rara vez se confirma por laboratorio, primero porque es una enfermedad benigna y segundo porque se necesitan exámenes de laboratorio muy especializados. De aquí a que nos llegaran los resultados, el virus ya siguió su curso y se fue sin dejar secuelas. Y si el tratamiento es simplemente dar medicamentos para confort porque los antibióticos no sirven para los virus, entonces para qué querríamos gastar o hacer gastar a nuestros pacientes con esos exámenes. La única justificación sería hacer alguna investigación epidemiológica.

¿El niño tiene fiebre o ronchas o ampollas? Que se consulte para ver su causa y listo. Dejemos de sembrar terror y mejor mantengamos una continua comunicación entre médicos, pacientes, y reporteros.